В настоящее время под дискинизией желчевыводящих путей понимают доброкачественное заболевание, заключающееся в дисфункции (нарушении функции) сфинктера Одди. Нарушение состоит в том, что этот сфинктер перестает достаточно раскрываться, и в этом месте возникает препятствие для оттока желчи. 

Сфинктер Одди - это мышца-клапан, закрывающая выход желчного протока и протока поджелудочной железы в кишечник. Функция этого сфинктера состоит в том, чтобы открыться, когда необходимо поступление желчи и панкреатического сока в кишечник, и закрыться, когда такого поступления не требуется.

Зона расположения сфинктера Одди (внутри синего прямоугольника 16) Рисунок 1

1. полость рта
2. язык
3. пищевод
4. желудок
5. печень
6. правый и левый печеночные протоки
7. общий желчный проток
8. желчный пузырь
9. пузырный проток
10. двенадцатиперстная кишка
11. фатеров сосочек
12. поджелудочная железа
13. толстая кишка
14. тонкая кишка
15. червеобразный отросток
16. зона расположения сфинктера Одди

Сфинктер Одди. В увеличенном виде показано то, что находится в синем прямоугольнике на предыдущем рисунке. Рисунок 2

1. сфинктер Одди
2. фатеров сосочек
3. желчный проток
4. панкреатический проток
5. поджелудочная железа
6. слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
7. мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки
8. просвет двенадцатиперстной кишки

Если сфинктер плохо открывается, то желчь и панкреатический сок не могут свободно изливаться в кишечник, происходит повышение давления в желчном протоке и протоке поджелудочной железы. Повышенное давление вызывает боли, характерные для дискинезии желчных путей.

Причины недостаточного раскрытия сфинктера в настоящее время неясны. Биопсия (то есть прижизненное микроскопическое исследование) сфинктера в 60% случаев показывает наличие воспаления, мышечной гипертрофии (избыточного развития мышечной ткани), фиброза (избыточного развития соединительной ткани) или аденомиоза (избыточного развития железистой ткани) в зоне сосочка. В 40% гистология нормальная. Вероятно, при этом основой заболевания являются моторные нарушения.

Так как желчь не поступает в кишечник в полной мере, то происходит нарушение пищеварения. Если желчь не изливается в кишечник свободно, то в желчном протоке повышается давление, из-за чего пациент ощущает боль в правом подреберье.

На фоне дискинезии желчных путей может развиться холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь.

Дискинезия желчных путей - клиническая картина

Дисфункция сфинктера Одди может быть в любом возрасте. Однако в наиболее типичном случае это женщина средних лет, у которой желчный пузырь был удален, причем основанием для холецистэктомии были те же самые жалобы. Это могут быть боли в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией в спину или правое плечо. Часто бывает тошнота и рвота. Боль не снимается медикаментами, применяемыми для лечения повышенной кислотности желудка или синдрома раздраженной толстой кишки.

Дискинезия желчных путей - диагноз

В самом начале обследования назначается полный биохимический анализ крови и ультразвук. Биохимический анализ берут по-возможности во время болевого приступа. Может быть повышение печеночных ферментов (не более чем двухкратное). Более высокие цифры могут быть подозрительными в плане таких заболеваний, как камни, опухоли, гепатит.

Одновременно следует проводить лечение имеющейся сопутствующей гастроэнтерологической патологии (например, язва, рефлюкс). Если в процессе обследования подозрение на наличие камня, опухоли снято, или если нет эффекта от одновременного лечения других заболеваний, в таком случае диагноз дискинезии становится более обоснованным. В таком случае обследование продолжают, назначая тесты, специализированные для выявления дискинезии.

Какие существуют специальные тесты для выявления дискинезии?

Одним из простых тестов, не требующих никакой аппаратуры, является одновременное введение таких препаратов, как морфин и простигмин. Это называется тест Nardi. Как известно, морфин сокращает сфинктер Одди. Простигмин (или неостигмин), мощный стимулятор секреции желчи, вводится в дозе 1 мг вместе с 10 мг морфина подкожно. При этом может иметь место воспроизведение типичных болей и повышение печеночных ферментов. Недостатком такого теста является его низкая чувствительность и специфичность, и теперь он вытеснен другими, более чувствительными тестами.

Дискинезия желчных путей - ультразвуковое исследование вместе с функциональными пробами

В норме назначение холецистокинина или секретина, или прием жирной пищи приводят к тому, что сфинктер Одди расслабляется, одновременно из пузыря выбрасывается желчь. Если имеется патология сфинктера в виде дисфункции, такие пробы приводят к повышению давления в желчных путях (так как сфинктер нормально не пропускает желчь). Повышение давления может быть зарегистрировано в виде расширения диаметра желчного протока на ультразвуке. Расширение должно быть 2 мм или более, так как изменение диаметра 1 мм находится в пределах ошибки измерения. Чувствительность теста составляет 75%.

Дискинезия желчных путей - манометрия, или измерение давления сфинктера

Манометрия считается наиболее достоверным диагностическим тестом в отношении дисфункции сфинктера. Однако следует учесть, что этот метод исследования является инвазивным, то есть выполняется путем введения в область сфинктера специального датчика давления. Процедура эта достаточно трудная и для врача и для больного. Поэтому считается, что делать манометрию целесообразно только в том случае, если в дальнейшем предполагается выполнение ЭПСТ - эндоскопической сфинктеротомии (рассечение сфинктера).

Манометрия делается следующим образом:пациент проглатывает оптический прибор - эндоскоп, который затем вводится в двенадцатиперстную кишку. Через канал эндоскопа в области сфинктера устанавливается датчик давления (рисунок 3), соединенный с аппаратом для регистрации и записи давления.

Манометрия сфинктера Рисунок 3.

1. Сфинктер ампулы
2. сфинктер холедоха
3. сфинктер вирсунгова протока
4. холедох
5. вирсунгов проток
6. трехпросветный катетер,
7. дуоденоскоп
8. дуоденальный катетер [необязательно]

Следует учитывать такие параметры, как давление в протоке, базальное давление сфинктера, волновые сокращения. Считается, что максимальное базальное давление сфинктера не должно превышать 40 мм рт ст (среднее базальное давление не более 27 мм рт ст). На рисунке представлен образец кривой манометрии, получаемый при записи (рисунок 4).

Кривая манометрии Рисунок 4.

Дискинезия желчных путей - лечение

1. Консервативное лечение

Рекомендуется диета с низким содержанием жиров для уменьшения стимуляции билиопанкреатической стимуляции. Логичным представляется применение спазмолитиков. Показано, что нифедипин или нитраты снижают базальное давление сфинктера. Клинически 75% пациентов, принимавших нифедипин, отмечали существенное облегчение болевого синдрома. Таким образом, у всех больных с подозрением на дисфункцию сфинктера, вне зависимости от группы (I, II, III) следует попробовать терапию нифедипином, до того, как предпринимать более агрессивную тактику в виде манометрии и сфинктеротомии.

2. Эндоскопическая сфинктеротомия

В том случае, если лечение нифедипином не помогает, следующим логичным шагом в лечении будет выполнение эндоскопической сфинктеротомии, то есть рассечение сфинктера. Подробно о технике проведения этой процедуры можно посмотреть здесь.

После такого рассечения препятствие для оттока желчи и панкреатического сока устраняется, и у большинства пациентов характерные боли проходят.

Интересующиеся могут посмотреть классификацию Milwaukee, в которой отражено разделение пациентов дискинезией желчных путей на три группы, даны рекомендации по сочетанию сфинктеротомии и манометрии, а также прогнозируется вероятность исчезновения болевой симптоматики после сфинктеротомии.

Этот комментарий будет удалён и  его будет невозможно восстановить.
Вы уверены, что хотите удалить его?